Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) связаны со снижением или прекращением притока крови к определенному участку мозга. Результатом становятся неврологические дисфункции и дефициты различной степени. Почти 50% человек умирают на этапе госпитализации и на протяжении следующего месяца. Примерно 90% выживших остаются с тяжелыми неврологическими нарушениями и инвалидностью. Примерно 20% случаев приходится на геморрагический и 80% на ишемический инсульт.
Клиническая картина
Различают два вида инсульта по патофизиологии:
- ишемический – связан с блокировкой кровотока головного мозга,
- геморрагический – вызван разрывом сосудистой стенки, кровоизлиянием и пропитыванием мозговых тканей кровью.
Определить, какой тип инсульта произошел у пациента, можно только после формирования очага. Клиническая картина показывает некоторые особенности патологии.
Геморрагические инсульты разделяются на внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияние. Предрасполагающими факторами являются высокое артериальное давление, перенесенный инфаркт миокарда и тромболитическая терапия, а реже – пороки развития сосудов виллизиева круга.
Острое начало и быстрое развитие симптомов характерно для кровоизлияний. Головная боль, рвота и гипертонический криз – явные признаки. Локальные неврологические проявления возникают за несколько минут.
Существует три основные этиологии ишемического инсульта: гипоперфузия, эмболия и тромбоз, из-за которого чаще всего происходят внебольничные приступы. Манифестация разворачивается медленно, в течение нескольких часов с переменной степенью тяжести. Охватывает парезы, атаксию, паралич, рвоту, нарушения зрения, что зависит от затронутого региона.
Ишемический инсульт
Выделяют два основных типа ишемических инсульта:
- Тромботические – возникают при тромбировании артерии, ведущей к мозгу.
- Тромбоэмболические – развиваются из-за сгустков, образованных в другой части тела и путешествующих по кровотоку в мозг.
Ишемия – наиболее распространенных тип инсульта с характерными симптомами: слабостью или онемением по одной стороне тела, чувством тревоги и страха, проблемами со зрением и равновесием.
Два синдрома имеют разные предрасполагающие факторы:
- Эмболии возникают на фоне аритмии, аневризмы аорты, расширения левого желудочка, стеноза митрального клапана и дефектов межпредсердной перегородки.
- Тромбозы обычно связаны с факторами образа жизни: курение, сахарный диабет, высокий уровень холестерина, сердечная недостаточность.
Несмотря на разную этиологию, острые ишемии проявляется одинаково – кортикальными инфарктами , поражением отделов коры головного мозга.
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт связан с разрывом сосуда и попаданием крови в ткани мозга. Внезапная головная боль предшествует кровоизлиянию.
Геморрагии менее распространены – примерно 15% всех случаев. Развиваются по одному из двух сценариев:
- Внутримозговые – излитие крови в мозговое вещество по причине гипертензии.
- Субарахноидальные – повреждения артерии в полости между паутинной и мягкой оболочками.
При кровоизлияниях поражается внутренняя капсула, которая содержит нейроны, соединяющие кору и другие части мозга, а также узлы основания. Подкорковые структуры включают: скорлупу, хвостатое ядро, черную субстанцию и бледный шар. Данные образования связаны с корой, потому участвуют в автоматической регуляции неосознанных и сознательных движения. При их повреждении развиваются дискинезии (непроизвольные движения), повышение или понижение мышечного тонуса.
Попадание крови в паренхиму мозга влечет сдавление тканей гематомой и повышает внутричерепное давление. Кровотечение в промежуток между оболочками нарушает церебральную ауторегуляцию, что вызывает спазм сосудов, формирование тромбов и вторичной ишемии.
Отличие геморрагического инсульта от ишемического
Отличить геморрагию от ишемии сложно, поскольку даже МРТ отображает полную картину очага только спустя 24 часа.
При внутримозговых кровоизлияниях сдавливаются мозговые ткани, проявления нарастают за несколько секунд или минут. Очаговые и общемозговые симптомы появляются сразу или за час. При ишемии клиника развивается ступенчато, что отражает усугубление нарушений в гемодинамике и метаболизме в тканях. Область мозгового инфаркта формируется на протяжении 3-6 часов, еще двое суток очаг продолжает увеличиваться.
Симптомы каждого типа патологии не специфичны. Генерализованные или общемозговые признаки включают:
- тошноту,
- рвоту,
- головную боль,
- изменение сознания.
Они появляются при увеличении внутричерепного давления, потому характерны для геморрагии или большого очага ишемии.
Судороги чаще встречаются при геморрагическом типе патологии, чем при ишемическом: в 28% случаев до кровоизлияния, в самом начале или на протяжении первых суток.
Неврологический очаговый дефицит отражает область мозга, которая была вовлечена:
- слабость или парез одной конечности, половины тела или четырех конечностей,
- обвисание одной стороны лица,
- нарушение бинокулярного зрения,
- отсутствие фокусировки или выпадение поля зрения,
- проблемы с речью, ее восприятием,
- головокружение, шаткость походки,
- проблемы с координацией, равновесием.
У правшей при поражении левого доминантного полушария развивается правый гемипарез, нарушается зрение левого глаза, но зато уменьшается поле зрения правого глаза. Типично страдает речь.
При повреждении правого недоминантного полушария развивается гемипарез слева, страдает поле зрение левого глаза, но ухудшается зрение справа. Возможно пространственное игнорирование, когда пациент просто не замечает то, что слева от него.
Различия в кровоизлиянии и ишемии состоят в том, что данные признаки при геморрагическом инсульте появляются в совокупности и практически сразу. Причины возникновения, временные особенности, предрасполагающие факторы трех типов нарушений мозгового кровообращения описаны в таблице.
| Тип патологии | Ишемический | Внутри мозга | В подпаутинное пространство |
| Причина | Тромб, эмбол, гипотензия, повреждение мелких сосудов на фоне гипертонии | Спазм мозговых артерий, резкое повышение проницаемости стенок сосудов | Разрыв аневризмы в 50-85%, черепно-мозговая травма |
| Возраст | Средний возраст 60 лет | От 45 до 60 лет | От 30 до 60 лет |
| Факторы риска | Атеросклероз, пороки сердца, эндокардиты, снижение и ли повышение артериального давления | Гипертония в 85% случаев, атеросклероз мозговых артерий, болезни крови | Курение, алкоголизм, однократные большие дозы спиртного, гипертензия, избыточный вес, употребление кокаина, нарушение свертываемости крови |
| Время | Тромботический возникает во сне, эмболический на фоне приступа аритмии | В дневное время на фоне сильного стресса | Спонтанно во время бодрствования |
| Симптомы | Нарастают ступенеобразно, постепенно | Наступают быстро, выражены значительно | Стремительны, с присоединением асептического менингита |
Быстрое развитие и необратимые неврологические дефициты – то, чем отличается кровотечение в субарахноидальную полость. Пациенты испытывают:
- внезапную сильную головную боль,
- ригидность затылочных мышц (признак менингита, поражение оболочки мозга),
- светобоязнь, боль при движениях глаз,
- тошноту и рвоту,
- продолжительный обморок.
Особенности развертывания симптоматики рассмотрены в таблице.
| Тип патологии | Ишемический | Внутри мозга | В подпаутинное пространство |
| Головная боль | Редко | Сильная | Резкая, сильная |
| Рвота | Редко, возможна при лакунарном инсульте подкорковых структурах | Часто | Часто |
| Потеря сознания | Возможно | Часто | Почти всегда |
| Гемипарез | Распространен, практически сразу | Распространен, практически сразу | Развивается позже |
| Нарушенная речь | Часто | Часто | Редко |
| Кровоизлияние в сетчатку глаза | Не возникает | Вероятно | Вероятно |
Разница неврологических признаков зависит от очага поражения. При кровоизлиянии в мозжечок повышается риск сдавливания ствола мозга. Пациент мгновенно теряет сознание, может умереть из-за апноэ.
При геморрагии часто страдают подкорковые структуры:
Скорлупа – возникает контралатеральный гемипарез и потеря чувствительности, исчезает поле зрения, нарушается речь, движение глаз и координация движения, пациент игнорирует пораженную сторону.
Таламус – теряется чувствительность на противоположной стороне, развивается гемипарез и парез глазных мышц, выпадает половина поля зрения, наблюдается спутанность сознания и речи, сужается зрачок.
Лобная доля , гемипарез или потеря ощущений на противоположной стороне, парез глазных мышц, уменьшение поля зрения, проблемы ходьбы и речевого аппарата, апатия и безволие, игнорирование пораженной стороны.
Хвостатое ядро , контралатеральный гемипарез и плохое зрение, спутанность сознания.
Ствол мозга – парез всех конечностей, глаз, сужение зрачка, вегетативная нестабильность.
Мозжечок – ухудшение координации движений на стороне поражения, слабость лицевых мышц, потеря ощущений, движений взгляда, сужение зрачка или отсутствие сознания.
Женщины чаще испытывают развернутую симптоматику при острой ишемии: боль в лице, конечностях, икота, одышка, сердцебиение. При левополушарных поражениях развивается афазия, снижение интеллекта. При правополушарных – пространственный и перцептивный дефицит, импульсивное поведение. Головокружение характерно для очагов в задней части мозга.
Зоны, снабжаемые средней мозговой артерией, дают обширную симптоматику: дисфагия, неконтролируемое мочеиспускание, потеря речи, слепота. Голодание областей передней мозговой артерии влияет на движение и ощущение в ногах, слух, вызывает апатию, амнезию.
Проглатывание букв слов, двоение и нечеткость, расплывчатые и черные пятна перед глазами на фоне головной боли указывает на снижение мозгового кровотока. Транзиторные ишемические атака или мини-инсульты – это возникновение временных преград для тока крови. Хотя подобные приступы длятся не более пяти минут, они становятся предвестниками серьезных проблем.
Какой инсульт опаснее
Каждый вид инсульта – опасен для жизни, связан с неврологическим дефицитом. При ишемическом инсульте, вызванном тромбом, тканевый активатор плазминогена при своевременном введении уменьшает очаг поражения. При геморрагическом используют хирургические методы терапии.
Ишемический инсульт может быть связан с плохим исходом при закупорке крупных артерий – базилярных и позвоночных. При окклюзии с двух сторон развиваемся «синдром запертого человека», кома и тетраплегия.
Выделяют самые страшные виды инсультов:
- Поражение ствола мозга, где проходят импульса от головного мозга к телу. Здесь располагаются дыхательный, центр сердечной деятельности – управляющий сосудами и частотой сердечных сокращений. Поражение ствола связано с нарушением сознания. Даже при малом очаге приводит к гемиплегии, параличу и ухудшению зрения. Инсульт часто является лакунарным из-за повреждения перфорирующий артериях на фоне гипертонии.
- Очаги в областях смежного кровообращения, обычно происходит в зоне между передней и средней мозговой артерией. Возникают на фоне резкого падения артериального давления. Тромбозы каротидной артерии провоцируют инфаркты в аналогичной смежной зоне. Провоцируют двустороннюю потеря зрения, ступор и слабость проксимальных конечностей, при этом лицо, руки и ноги не страдают. Возникает на фоне обезвоживания, инфекций, сердечного приступа.
- Геморрагические инсульты чрезвычайно опаснее ишемических, поскольку попадание крови в вещество приводит к дальнейшим осложнениям, таким как гидроцефалия, повышенное внутричерепное давление и спазмы сосудов.
- Большие тромбозы опасны тем, что перекрывают кровоток крупных магистралей. Ишемия средней мозговой артерии часто приводит к отеку. Масса межклеточной жидкости с воспалительными клетками сдавливает окружающие ткани, что может привести к нарушению сознания, грыже мозговой ткани, смерти из-за сдавливания продолговатого мозга.
Последствия ишемического инсульта зависит от локализации, скорости введения препаратов для разжижения тромба. Геморрагический инфаркт отличается от геморрагии тем, что происходит после ишемии, встречается в коре головного мозга. Вместе все виды инсультов связаны с риском смерти, но при кровоизлиянии он сохраняется на протяжении первого месяца.
(Пока оценок нет)
Загрузка...
